Tổn thương đa dây chằng khớp gối: Dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng bên trong (MCL)

Tổn thương đồng thời dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng bên trong (MCL) là loại tổn thương đa dây chằng đầu gối phổ biến nhất. Tổn thương MCL xảy ra đồng thời ở 20–38% trường hợp tổn thương ACL.  

Đây là tổn thương nặng của dây chằng khớp gối và chiến lược điều trị thì vẫn còn đang được tranh luận. 

Về dây chằng bên trong MCL:

Phân loại chấn thương dây chằng bên trong khớp gối (MCL) của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) đã gây ra sự nhầm lẫn và khó khăn trong việc so sánh kết quả điều trị. Năm 1976, Hughston đã chuẩn hóa phân loại chấn thương MCL, và làm rõ thêm vào năm 1994, thành hai hệ thống liên quan: Hệ thống mức độ nghiêm trọng (cấp độ I, II, III) và hệ thống độ lỏng lẻo (cấp độ 1+, 2+, 3+). 

Theo hệ thống phân loại kết hợp này:

• Cấp độ I, rách độ một, liên quan đến một vài sợi dẫn đến đau nhức cục bộ nhưng không gây mất ổn định. 
• Cấp độ II, rách độ hai, là sự đứt gãy của nhiều sợi hơn, với đau nhức lan rộng hơn nhưng vẫn không gây mất ổn định. 
• Cấp độ III, rách độ ba, là sự đứt gãy hoàn toàn dây chằng, dẫn đến mất ổn định. Chấn thương cấp độ III được chia nhỏ theo mức độ lỏng lẻo được xác định bằng lượng tách khớp tuyệt đối từ lực căng valgus khi đầu gối ở tư thế gập 30 độ. Độ lỏng khớp cấp 1+, 2+ và 3+ biểu thị độ tách rời tuyệt đối ở giữa lần lượt là 3-5 mm, 6-10 mm và hơn 10 mm.

Với tổn thương dây chằng bên trong đơn thuần, việc điều trị bảo tồn thích hợp với hầu hết các trường hợp. Phẫu thuật chỉ được đặt ra trong một số các tình huống đặc biệt. Nhưng khi tổn thương có kèm theo dây chằng chéo trước thì câu chuyện lại hoàn toàn khác.

Các phương án điều trị có thể được liệt kê ra như:

• Điều trị phẫu thuật (Tái tạo/ Sửa chữa) cả 2 dây chằng.
• Điều trị bảo tồn dây chằng chéo trước + điều trị phẫu thuật (sửa chữa hoặc tái tạo) dây chằng chéo trong.
• Điều trị phẫu thuật (sửa chữa hoặc tái tạo) dây chằng chéo trước + điều trị bảo tồn dây chằng chéo trong.
• Điều trị bảo tồn cả 2 dây chằng.

Hiện nay, người ta thống nhất rằng việc điều trị các chấn thương kết hợp nên bao gồm can thiệp phẫu thuật đối với dây chằng chéo trước ở những bệnh nhân muốn trở lại hoạt động thể thao.

Đối với các chấn thương dây chằng bên trong độ I và II, thường chỉ chọn phẫu thuật tái tạo.

Đối với chấn thương dây chằng bên trong độ III thì vẫn còn nhiều tranh luận về việc bảo tồn hay phẫu thuật.

Trường hợp mình đưa ví dụ sau đây là một ca khá đặc biệt. Bệnh nhân nam, trẻ tuổi, bị chấn thương đứt cả 2 dây chằng cấp tính. Bệnh nhân là một người rất hiểu biết và có tìm hiểu qua các phương pháp điều trị trước khi đến khám mình với nỗi lo không quay lại được với thể thao hoặc tệ hơn là hạn chế vận động khớp gối. 

Căn cứ vào tình trạng chấn thương, đứt hoàn toàn ACL và tổn thương MCL độ III, nhu cầu vận động và chơi thể thao cao, khả năng thích nghi và thực hiện nghiêm túc chế độ phục hồi chức năng, lựa chọn đưa ra cho bệnh nhân là phẫu thuật tái tạo ACL và khâu phục hồi MCL trong cùng một thì mổ.

Sau 1 năm, hiên tại tầm vận động, cơ lực gối đã trở về bình thường. Người bệnh cũng đã bắt đầu quay trở lại với thể thao. 

Ảnh 2: Bệnh nhân vận động tốt, trở lại với thể thao sau 1 năm phẫu thuật

Ngược lại, trong rất nhiều các trường hợp khác, đặc biệt là bệnh nhân nữ, mình lại thường sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn dây chằng bên trong trước sau đó mới cân nhắc đến chuyện tái tạo dây chằng chéo trước dựa trên theo dõi và khám lâm sàng, cũng mang lại những kết quả rất tốt

Và để kết bài, mình xin nhấn mạnh lại rằng:

Cùng một tổn thương dây chằng tại khớp không có nghĩa là các bạn có cách điều trị giống hệt nhau. 

Bs. Đỗ Vũ Anh

Tài liệu tham khảo

1. Chen L, Kim PD, Ahmad CS, Levine WN. Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Jun;1(2):108-13. doi: 10.1007/s12178-007-9016-x. PMID: 19468882; PMCID: PMC2684213.
2. Rao R, Bhattacharyya R, Andrews B, Varma R, Chen A. The management of combined ACL and MCL injuries: A systematic review. J Orthop. 2022 Aug 4;34:21-30. doi: 10.1016/j.jor.2022.07.024. PMID: 35992613; PMCID: PMC9382135.