Tam chứng đau khổ của khớp khuỷu (Terrible triad of the Elbow)

"Tam chứng đau khổ" hay còn gọi là "tam chứng bi thảm" vùng khuỷu (Terrible Triad of the Elbow) là một tổn thương phức tạp vùng khớp khuỷu do chấn thương nặng, bao gồm đồng thời trật khớp khuỷu tay, gãy chỏm quay và gãy mỏm vẹt.

• Trật khớp khuỷu tay: Xương cẳng tay bị lệch ra khỏi vị trí bình thường so với xương cánh tay.
• Gãy chỏm quay: Phần đầu trên của xương quay (phía ngoài khuỷu) bị nứt hoặc vỡ gãy.
• Gãy mỏm vẹt: Phần mỏm xương trụ tạo thành bản lề khớp khuỷu bị gãy.
• Tổn thương kèm theo: Rách hoặc đứt các dây chằng quan trọng quanh khớp (như dây chằng bên quay, dây chằng bên trụ)

Nói là “đau khổ” có lẽ vì 2 lý do đó là đau khổ cho cả người bệnh và bác sỹ.

Những tổn thương như này thường rất nặng và đòi hỏi người bệnh cần được điều trị đúng cách và kiên trì tập luyện sau mổ để có thể đạt được vận động. Còn dĩ nhiên đối với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật những trường hợp này là một thử thách khó khăn.

Ngày xưa, thậm chí ngay cả hiện tại, rất nhiều phẫu thuật viên có xu hướng găm cứng khớp khuỷu tạm thời và hi vọng sau 4 đến 6 tuần phần mềm ổn định rồi tiến hành rút kim, tập phục hồi chức năng. Tuy nhiên, câu chuyện không hề đơn giản như vậy do cấu trúc phức tạp của khớp khuỷu. Ngay cả khi có sự trợ giúp của C-arm trong mổ thì việc găm kim giữ khớp khuỷu về đúng giải phẫu không phải lúc nào cũng thực hiện được một cách chính xác. Mặt khác, sau 4 đến 6 tuần rút kim thường dẫn đến cứng khớp khuỷu. Cách làm này là HOÀN TOÀN SAI.

Tham khảo y văn cùng với kinh nghiệm phẫu thuật rất nhiều ca, mình có thể tạm đưa ra các bước như sau khi chúng ta tiến hành sửa chữa tổn thương phức tạp này:

1. Đặt lại đài quay đúng giải phẫu. Trong những trường hợp đài quay gãy không quá phức tạp, việc đặt lại và kết hợp xương không gặp khó khăn. Ngược lại, khi đài quay bị vỡ nát thì chỉ định thay đài quay được đặt ra. Vấn đề nằm ở chỗ, hiện chúng ta vẫn thiếu phương tiện để thay chỏm quay nên mấu chốt nhất của vấn đề vẫn là cố gắng bảo tồn chỏm quay. Đôi khi có thể không nguyên vẹn nhưng miễn là giữ được hình dạng tương đối để cân bằng lực phía cột trụ ngoài. 
2. Khâu lại điểm bám dây chằng bên ngoài ở vị trí đầu trên xương cánh tay.
3. Nếu thực hiện 2 bước đầu mà khớp vẫn chưa vững thì có thể làm kết hợp xương mỏm vẹt (hiếm khi cần thực hiện).
4. Trong các trường hợp tổn thương phần mềm nặng, có thể sử dụng khung cố định ngoài qua khớp (Ít cơ sở có đủ điều kiện).
5. Găm cứng khớp chỉ là nước đi cuối cùng trong trường hợp 3 bước trên thất bại, thông thường gặp trong gãy hở, tổn thương phần mềm nặng, thiếu dụng cụ phẫu thuật.

Các đường mổ được lựa chọn phù hợp. Thông thường mình sẽ sử dụng đường mổ bên ngoài trước để thực hiện 2 bước đầu tiên. 

Dưới đây là ví dụ cụ thể của 1 trường hợp tam chứng đau khổ, bệnh nhân là mẹ của một nhân viên y tế đã được mình phẫu thuật cách đây 1 năm. Hiện tại cô hồi phục tốt và gần như không có hạn chế vận động khớp khuỷu. 

Trong trường hợp này may mắn là đài quay gãy không quá phức tạp tuy nhiên cũng có 2 mảnh rời được mình cố định lại bằng vít. Khớp khuỷu trật đã được đặt lại và dây chằng bên ngoài được khâu lại vào điểm bám. Sau khi kiểm tra lâm sàng trong mổ và C-arm thì khớp khuỷu đã khá vững chắc và vận động tốt. 

Một số các trường hợp đến muộn sau vài tuần hoặc tháng, việc phục hồi lại đài quay và đặt lại khớp khuỷu gặp nhiều khó khăn. Đường mổ mở rộng hơn và việc kéo dài cơ tam đầu là cần thiết.

Bs. Đỗ Vũ Anh

Tài liệu tham khảo:

1. https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-forearm/fracture-dislocation-radial-head-and-or-coronoid-terrible-triad/open-reduction-internal-fixation#introduction
2. Xavier Ohl, Renaud Siboni, Surgical treatment of terrible triad of the elbow, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Volume 107, Issue 1, Supplement, 2021, 102784, ISSN 1877-0568. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2020.102784